...........................................................
(imię, imiona i nazwisko)
PESEL ..............................................
adres zam.
.........................................................

.........................................................
      Rada Gminy Radziłów

W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego oświadczam, że nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie o przestępstwo ścigane      z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe.
Data ...................................... r.*
..........................................................................
       (czytelny podpis składającego oświadczenie)*
*	Uwaga!
Dokument nie może być wystawiony wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia zgłoszenia.