..................................................
(imię, imiona i nazwisko)

PESEL ......................................
Adres zamieszkania

...................................................

...................................................
           Rada Gminy Radziłów
W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do sądu powszechnego oświadczam, że nie jestem i nigdy nie byłem pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także,        że moja władza rodzicielska nie została mi ograniczona ani zawieszona.
Dnia .............   maja/czerwca 2023 r.*
…...........................................................................
        (czytelny podpis składającego oświadczenie)*
*	Uwaga!
Dokument nie może być wystawiony wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia zgłoszenia.